Houston Cardiology
Khuyen Do, MD

Board Certified Cardiologist & Cardiac Electrophysiologist located in Houston, TX

Patient Registration Form

Patient Information | Thông tin bệnh nhân:

Name | Tȇn

Birthdate | Ngày sinh:

Phone (primary) | Điện thoại (sȏ chính):

Phone (secondary) | Điện thoại (sȏ phụ):

Male | Nam Female | Nữ

Emergency Contact | Liên lạc khẩn cấp:

Name | Tȇn: Relationship | mối quan hệ: Phone | điện thoại:

Family Doctor(Specialist Doctor(s)) | Bác sĩ gia đình:

Name/Specialty | Tȇn: Phone | điện thoại: Pharmacy Name | Tiệm thuốc: Pharmacy Phone | điện thoại: Pharmacy Address | Địa chỉ:

Current Medications (name, dose, frequency) | Thuốc men:

Past Hospitalizations (Hospital Name, reason for visit, and year) | Nhập viện: (Tên bệnh viện, lý do, năm)

Past Medical History | Tieử sử bệnh:

I agree to receive text messages for feedback requests. Please note this is only request. Look out for a confirmation email from office.